המיפגש האישי שלי עם הפסיכותרפיה האקסזיסטנציאליסטית

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin

הקדמה

כאשר פנתה אלי רותי רונן והציעה לארגן כנס זה בשיתוף פעולה עם אוניברסיטת ת”א הייתי בתחילה קצת אמביוולנטי. הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית אינה נחשבת לתחום שהוא במיין סטרים בלשון המעטה והפסיכותרפיסט האקסיסטנציאלי אירווין ילום כינה אותה נוודה והומלסית ודיבר על הרחקתה מתחומי האקדמיה. למרות זאת חשבתי שיהיה מעניין להביא לחברי האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה משהו קצת שונה: יותר אירופאי, פחות פסיכואנליטי שיגרתי. רק כאשר התחלתי להתעניין בנושא נוכחתי לדעת כמה המסר האקסיסטנציאלי הוא רלוונטי לפסיכותרפיה. המרכזיות של יצירת המשמעות בחייו של אדם כפי שרואה זו הגישה האקס’ היא מרכזית בכל שיטה של פסיכותרפיה או פסיכואנליזה. הן בגישה הקלסית, הפרויידיאנית, והן בגישות הפוסטמודרניות: הנאראטיבית, הפרספקטיביסטית והקונסטרוקטיביסטית, המרכזיות כיום, יצירת השינוי נעשית כאשר האדם מעצב, משמעות חדשה לחייו דרך אינסייט או דרך שינוי בסיפור חייו.
עקרון מרכזי נוסף בפסיכותרפיה אקס’ הוא העקרון של המיפגש הבינאישי הבובריאני. גם עקרון זה הוכר כעקרון מרכזי בפסיכואנליזה קלסית שמבוססת על המיפגש מטפל/מטופל. עקרון זה קיבל תנופה מחודשת עם התחזקות הזרמים האינטרסובייקטיביים בפסיכואנליזה בת זמננו.

סקירה היסטורית קצרה

מדוע אם כן היתה הרחקה של הפסיכותרפיה האקס’ מתחומי האקדמיה והפיכתה לזרם בלתי מרכזי בפסיכותרפיה ? ננסה להתבונן בסוגיה זו בפרספקטיבה מעט היסטורית
האקס’ התחיל בראש ובראשונה כתנועה פילוסופית או כזרם חשיבה. נהוג לראות בפילוסוף הדני סורן קירקגורד בן המאה ה 19 את מייסד הזרם אם כי החשיבה על מהות הקיום של האדם ליוותה את התרבות האנושית מאז תחילת הפילוסופיה.
כזרם חשיבה האקס’ קיבל אופי פלורליסטי ומגוון עם הוגים בעלי שיעור קומה שתרמו כ”א לפיתוח נוסף של התחום. לא אפרט כאן כי מצויים באולם זה מומחים גדולים ממני שידברו ע”כ. באופן כללי התנועה פרחה בין שתי מלחמות עולם ובעיקר לאחר מלחה”ע השניה. בשנות ה60 נראה שהיא התחילה לשקוע כתנועה פילוסופית עם התחזקותן של התנועה הסטרוקטורליסטית והפוסט-מודרניזם אך דווקא מבחינת הפסיכותרפיה היא קבלה מיפנה חדש ותנופה חדשה בהתחברה עם הכח השלישי בפסיכותרפיה שהוא הגישה ההומניסטית. באותה תקופה קבלה התפיסה האקסיסטנציאלית פריחה מחודשת והשפעות מתרבות המזרח הרחוק וכמו כן השתלבה בגישות פסיכותרפיות אצל לא מעט מטפלים והוגים שהידועים שבהם בינסוונגר, בוס, רולו מאי וויקטור פרנקל.
. עד השנים האחרונות גם הגישות הפסיכותרפיות ההומניסטיות לא עמדו בציפיות שתלו בהן בשנות הששים ולמרות תרומתן החשובה לא תפסו מקום מרכזי בפסיכותרפיה של תחילת המאה ה21. במידה לא מועטה הן התמזגו עם גישות טיפוליות של העידן החדש וגישות יותר שוליות כמו הפסיכולוגיה הטרנספרסונלית, מרתונים של צמיחה אישיותית וכיו”ב.
הכנסתי כאן כמו שאומרים באנגלית בקליפת אגוז את תמצית ההתפתחות של האקיסטנציאליזם כתנועה פילוסופית ויישומה בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה. אני מקווה שלא חטאתי באי דיוקים גדולים מדי שהם בלתי נמנעים כאשר מציגים בצורה תמציתית תהליכים היסטוריים מורכבים. למסורת הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית יש ממשיכים בני זמננו –ואחד הבולטים שבהם הוא האורח שלנו ד”ר אלפרד לנגלה שפיתח תורה מקורית וכוללת של של פסיכופתולוגיה ויישומים בפסיכותרפיה הקשורים לפילוסופיה האקסיסטנציאלית. אנו גאים לארח אותו אצלנו כאן ולשמוע במשך שלשת הימים הבאים מתפיסותיו ומפיתוחיו המקוריים בנושא.

מדוע אם כן לא תפסה הפסיכ’ האקס’ את המקום המכובד והמרכזי שהיה ראוי לה ?

1. הסבר אפשרי אחד הוא שבניגוד לפסיכואנליזה שהפכה להיות התורה של פסיכולוגית המעמקים שריתקה את ההתעניינות האינטלקטואלית של המאה ה20 ההתבססות על הפילוסופיה האקס’ עם הדגש שהיא מציבה על מערכת הערכים של אחריות אינדיבידואלית, חיפוש המשמעות בחיים, החרדה מהמוות וכיו”ב היא נחשבת בעיני רבים כגישה קצת מוסרנית, וטרחנית, שלא נועדה לטפל באנשים בעלי פסיכופתולוגיה משמעותית אלא נועדה לעזור לאנשים בריאים ובעלי מודעות לעצב את דרך החיים שלהם. אני מניח שאורחנו אלפרד לנגלה יוכיח לנו שאין זה המצב אך לדעתי זו התדמית שהצטיירה למקצוע.
2. נראה שהסיבה העיקרית השניה היתה עלייתן של הגישות הפוסט-מודרניסטיות הסטרוקטורליסטית, הפרספקטיביסטית, והקונסטרוקטיביסטית שמניחות שהכל יחסי. שהמשתנה
המשמעותי העיקרי בחיינו אינו האדם אלא הטכסט. את הטכסט או הנראטיב צריך לפרק לנתח, וליצור נאראטיב שהוא טוב יותר מהקודם. גישה זו ככל הידוע לי אינה עולה בקנה אחד עם תפיסת האדם בפילוסופיה האקסיסטנציאלית.

גישה אקסיס’ אבולוציונית-תרבותית

הכותרת של הרצאתי נובעת מכך שניסיתי לראות היכן מתמקמים העקרונות של הפסיכ’ האקס’ בדרך הטיפול והפילוסופיה הטיפולית שגיבשתי משך 25 השנים שבהם אני עוסק בנושא הפסיכותרפיה. נוכחתי להפתעתי שגישתי קרובה מאד לגישות אקזיס’ אם כי הדרך והכוונה שלי מלכתחילה היו שונות ולכן הגעתי לנושא שלא בכוונה מראש ולא מתוך אמוץ מלכתחילה של מערכת העקרונות האקסיסטנציאלית.
למרות השוני הבולט בין תיאורטיקנים אקס’ ומעבר לתפיסות הרבות והשונות של אקזיסטנציאליזם נראה לי שלא אחטא לאמת אם אומר שהבסיס לכל תפיסה אקסיסטנציאליסטית היא המצב האנושי של להיות בעולם ויצירת המשמעות של האדם הנובעת ממצב קיומי זה.
רוב התיאורטיקנים יאמרו גם שהעמדה של להיות בעולם מורכבת ממימד ביולוגי, מימד חברתי,מימד פסיכולוגי ומימד רוחני. גישה זו הוצעה בין היתר ע”י פרופ’ ואן דרוזן סמית מהאסכולה הבריטית של הפסיכותרפיה האקסיס’ וכן ע”י ד”ר אלפרד לנגלה אורחנו שמדבר על 4 המוטיבציות שמהוות תנאי מוקדם לחיים אוטונומיים ושלמים: המוטיבציה הראשונה לגבי היכולת להיות קיים בעולם, המוטיבציה השניה לגבי היכולת לאהוב ולהיות נאהב, המוטיבציה השלישית לגבי היכולת להיות כפי שאנחנו ולחיות חיים אוטנטיים, והמוטיבציה הרביעית מתייחסת ליכולת למצוא משמעות בעולם למצוא את ההקשר הרחב שבו הפעילויות שלנו מקבלות משמעות. על תורתו בפיתוח 4 מוטיבציות אלה ינחה לנגלה את הסדנה מחר ומחרתיים.
הטענה שלי היא שהצורך האנושי ליצור משמעות שנובעת מהעמדה של להיות בעולם מקורו אינו בעמדה פילוסופית אקזיסטנציאלית אלא הוא נובע מתהליך אבולוציוני והתפתחותי. הצורך של האדם ליצור דגמי משמעות הוא צורך מוּלד ונובע מהארגון האינסטינקטואלי הלא שלם שלו. במקום שבו בעלי החיים הנחותים יותר פועלים בעיקר מתוך הפעלת האינסטינקטים שגובשו במשך שנות אבולוציה ארוכות, האדם פועל מתוך מערכת אינסטינקטים פתוחה, שהיא פחות יעילה משל הפרימאטים להתמודדות עם המציאות החיצונית. את החסר האדם משלים באמצעות כושר מולד ללמידה אינטנסיבית המתבטא ביכולת להטמיע לתוך המערכת הקוגניטיבית-רגשית שלו את התנסויותיו ולשנות בהתאם לכך את דפוסי החשיבה והפעילות שלו ובעקבות זאת את הערכים, הציוויים והתכנים התרבותיים שמנחים אותו בחייו.
אסביר את דברי: ממחקרים שנעשו ברמה תיאורטית ויישומית על ידי שטרן, בולבי, מודל, אדלמן ופיאז’ה אפשר להסיק שמתחילת חייו קיים באדם צורך מולד שעוצב על ידי הברירה הטבעית ליצור דגמי משמעות ראשוניים ולתת פשר לחייו ולעולם שבתוכו הוא פועל.
עפ”י הגישה שאני מתאר האדם אינו מחפש משמעות אלא הוא מייצר משמעות ופשר החל מתחילת חייו. בעוד שפרויד טען בכתביו שהאדם הוא PLEASURE-SEEKING פיירברן טען שהאדם הוא OBJECT-SEEKING הטענה שאני מעלה כאן, ותסלחו לי שאני מזכיר את שמי לאחר פרויד ופיירברן, הקשר הוא מקרי בהחלט, הטענה היא שהאדם הוא MEANING-SEEKING מטבעו. בשלב הראשון שהאקסיס’ מתארים אותו כמימד ביולוגי או היכולת להיות קיים בעולם, חיפוש המשמעות מתחיל כצורך אבולוציוני שמטרתו הישרדות. הייצוגים המנטליים הראשונים בחייו של האדם מתחלקים בצורה דיכוטומית לפנטסיות ראשוניות של סיפוק ואושר, המייצגות את מצב השובע והביטחון, ולפנטסיות של אובדן, הרס והתפוררות הנובעות מהיעדרו של השָד או הבקבוק הטעון בחלב. פנטסיות אלה שתוארו בהרחבה על ידי מלני קליין וממשיכי דרכה הן הייצוג החושי, הראשוני והטרום-מושגי, של חוויות של שימור הקיום (שובע) לעומת חוויות של סכנה קיומית (רעב). הלמידה הראשונה של העצמי בתחילת חייו היא לפתח דרך להרבות את החוויות מהסוג הראשון ולצמצם את מספר החוויות מהסוג השני (למשל התינוק לומד שכאשר הוא בוכה מופיעה באופן מאגי תגובה מהסביבה המרגיעה את רעבונו: בשלב ראשון השד או הבקבוק המלא בחלב ומאוחר יותר האם כדמות שלמה ואז פוסקים כאבי הרעב המייסרים שהתינוק תופס אותם כסוג של קטסטרופה קוסמית). הפנטסיות או ההיזכרויות במצבים אלה הן הייצוגים המנטליים הראשוניים ביותר המאפשרים יצירת דגמי משמעות ראשוניים המורכבים בתחילת חייו של האדם מדימויים חלקיים ומשתנים ששטרן תיאר כסופת רעב: “הרוח הצלילים ופיסות השמיים נמשכים כולם אל המרכז. שם הם מוצאים שוב אלה את אלה ומתאחדים. רק כדי להיות שוב מושלכים שוב החוצה, הרחק, ולהשאב שוב הצידה בדמות הגל הבא-אפל ועצום יותר. הגלים הפועמים גואים ומשתלטים על הנוף כולו. העולם שואג. הכל מתפוצץ ונזרק החוצה, ואז קורס ונשאב בחזרה פנימה לכדי קשר של יסורים שאינו יכול להמשך זמן רב”. (שטרן עמ. 49) ייצוגים חלקיים אלה בונים באופן הדרגתי מודלים שפיאז’ה כינה בשם “סכימות פעולה” ובולבי כינה “מודלים של עבודה” שבהדרגה מאפשרים ניבוי ושליטה בסביבה ובחוויות של העצמי. אומנם החשיבה האקסיס’ מדברת על יצירת משמעות כתהליך אוטונומי ובוגר אצל האדם הנוטל אחריות על חייו ולא כתהליך של יצירת דגמי משמעות ראשוניים כפי שאני מתאר כאן אך אני טוען שהחלוקה הדיכוטומית למצבים של שימור הקיום (שובע) ולמצבים של סכנה קיומית (רעב) היא הבסיס לדיכוטומיות שהעצמי יוצר מאוחר יותר בהתפתחותו. נכון/לא נכון, אמת/שקר, טוב/רע, טועה/צודק, שחור/לבן, חוכמה/טיפשות, חבר/אויב, דיכוי/חופש – כל אלה נמנים עם המשתנים הערכיים שבונים את עולמו המנטלי של העצמי הבוגר ואת התרבות שהוא פועל בתוכה, ונובעים מתוך חלוקה ראשונית זו שיוצר העצמי.
הרמה השניה של להיות בעולם יאמרו האקזיסטנציאליסטים היא הרמה החברתית. עפ”י הגישה שאני מציע זהו שלב שמאופיין בתהליך חִברות ותִרבות אינטנסיבי ובו יחסי האובייקט שהיו בתחילה עם דמות הורית הופכים ליחסי אובייקט עם סמלים חברתיים ותרבותיים. אם הכותבים האקזיס’ מדברים על יצירת משמעות הרי שבשלב זה המשמעות ניתנת לסמלים שמקורם בלא מודע התרבותי. דגל, צלב, אדמה, מולדת, אויב, ניצחון, תהילה, קורבן, הם סמלים שמפעילים את האדם במהלך חייו אך שעוצמתם הרבה ביותר מתבטאת בשלב זה. מסיבה זו קשה כ”כ לשנות תפיסות עולם ותפיסות ערכיות שמקורם בתקופה זו.
יצירת המשמעות אצל הילד בתקופה זו של חייו נובעת מתהליכי החשיבה שלו שפיאז’ה כינה קדם אופרציונליים. לילד אין עדיין אירגון הכרתי מגובש ועקבי ותמונת העולם שלו היא אנימיסטית (הוא אומר”הרוח יודעת שהיא נושבת”), מאגית (הוא אומר”רוח תפסיקי לנשוב כי הסתרקתי”ומאמין שהוא משפיע כך על הרוח) ארטיפיציאליסטית, כלומר הוא מאמין שהאובייקטים בטבע הם פרי יצירה מלאכותית ואומר”השמש התחילה כשהתחילו החיים. היא עשויה מאש שבאה מהשמים והודלקה בגפרור, אלוהים זרק את הגפרור” ואגוצנטרית (הוא אומר”השמש חיה כי אנחנו חיים. היא יודעת מתי לצאת כי היא יכולה לראות שבחוץ יום”).
בתקופה זו מבחינה קוגניטיבית הסימון וההסמלה תופסים מקום מרכזי, הסיבתיות היא מאגית, ושימור החומר, קביעות הזמן, הגודל והצורה הם חלקיים. זו הסיבה שסמלים של אגדות ילדים וטכסים מאגיים שולטים בעולמו של הילד דוגמא לטכס כזה שמזכיר באופן מדהים פולחנים של תרבויות שונות מתואר על ידי פיאז’ה:”אמי היתה חולה אנושה…מחשבה מוזרה ניצנצה במוחי:עלי לוותר על סוס העץ האהוב שלי כדי שאמי לא תמות. ויתור זה גרם לי צער רב. הורדתי מן הסוס את האוכף ואת המושכות והשלכתי אותם לתוך האש. לאחר מכן שיברתי את הסוס לגזרים והשלכתי אותו לאש. כאשר לאחר מספר ימים הבריאה אמי הייתי משוכנעת שקורבני עזר לה באורח מיסתורי להחלים ממחלתה”.
הרמה השלישית של להיות בעולם על פי התפיסה האקזיסטנציאלית היא המימד הפסיכולוגי- להיות עם עצמי. מבחינת התפתחות העצמי זהו השלב האקזיסטנציאלי המרכזי. זהו השלב האינדיבידואלי שמאופיין ביחסי אובייקט שיוצר האדם עם עולמו הפנימי וכך הוא מפתח את יכולתו להגשים את הצרכים העמוקים של העצמי: הצורך בחופש, הצורך בביטחון, הצורך בעצמאות, הצורך בביטוי עצמי והצורך בהגשמה עצמית. להיות בעולם עם עצמי אינו רק להיות אלא גם להתהוות ללא הרף כאשר האדם יוצר את מודל המשמעות שמפעיל אותו בחייו מתוך עולמו הפנימי.
המימד הרביעי שידברו עליו האקזיסטנציאליסטים הוא המימד הרוחני. מבחינה התפתחותית אפשר לראות מימד זה כשלב טרנסצנדנטי של התפתחות העצמי. העצמי הבוגר אינו מסתפק בהגשמת ערכים של עצמאות, חופש, אחריות וכו’. לעצמי יש צורך מתחילת חייו לחרוג מעבר לגבולותיו. נטייתו היא ליצור יחסי אובייקט עם סמלים המבטאים הגשמה של צרכים שהם טרנסצנדנטיים לעצמי כמו השאיפה לאלמוות ולאומניפוטנטיות. השלב הרביעי מתמקד בעיקר בהגשמה סמלית של צרכים אלה. ההסטוריה האנושית היא מונומנט לצרכים אלה של האדם שמתבטאים ביצירות אומנות, למשל בארכיטקטורה, במוסיקה ובספרות, בהקמת אירגונים חברתיים ופוליטיים וביצירה של התרבות האנושית. מטרת כל יצירות אלה היא להגשים סמלים שהם טרנסצנדנטיים לעצמי, להשאיר חותם בהיסטוריה ולפרוץ מגבולות העצמי האינדיבידואלי.
מדוע גישה זו היא גישה אקסיס’ ולא גישה התפתחותית ? כי למרות שאני מדבר כאן על שלבים התפתחותיים אין הם מתפתחים בצורה עוקבת כמו בסולם שבו עולים משלב לשלב אלא בצורה ספירלית. בכל רגע בחייו של אדם קיימת דומיננטיות של פרמטר מרכזי שמארגן את יצירת המשמעות אך כשהוא מעורב במארגנים האחרים. למשל, הצרכים ההישרדותיים דומיננטיים בעיקר בתחילת החיים אך בשלב החברתי הם מתבטאים בצורך להיות מקובל חברתית, באותה מידה אפשר לומר גם שהצרכים הטרנסצנדנטים של אלמוות ואומניפוטנטיות מתקיימים לא רק בתקופת הבשלות אלא גם בתחילת החיים בדמות של פנטזוית נרציסטיות של התינוק. לכן העמדה של להיות בעולם היא עמדה של יצירת דגם משמעות שקשור לכל השלבים של התפתחות האדם עם דומיננטיות של אחד המארגנים שהזכרתי שקשור לשלב ההתפתחותי שבו האדם מצוי באותה תקופה.
אירוין ילום תיאר את סיבת הקיום של הפסיכותרפיה האקזיס’ במילים אלה: כ”א מאתנו שואף להישרדות, ליציבות, לחברה, ולמשמעות. אך החיים של כ”א מאתנו שזורים במוות בלתי נמנע, חוסר יציבות, בדידות, וחוסר משמעות. הגדולה של פסיכותרפיה אקסיס’ היא שהיא מתמודדת באופן ישיר עם סוגיות אלה בזמן שגישות פסיכותרפיה אחרות עוסקות בכך באופן חלקי. ההתמודדות האנושית עם הפרמטרים של מוות, חוסר יציבות, בדידות, וחוסר משמעות שיוצרים את המצב האקסיסטנציאלי של להיות בעולם היא שיוצרת את 4 המוטיבציות שעליהן מדבר ד”ר לנגלה לחיים מאוזנים ומלאי משמעות. אך אם נתבונן בפרמטרים אלה מנקודת מבט התפתחותית ואבולוציונית נראה שהם אינם בהכרח מציינים את המצב האנושי אלא את המצב הטבעי של כל אורגניזם בטבע. בעלי חיים רבים מתנהגים כאילו הם פוחדים מהמוות, מהבדידות, ומחוסר ההסתגלות לסביבה, לכן הם לומדים לשמור על קיומם, לחיות בלהקות ולא בבדידות וללמוד להסתגל לתנאי הסביבה המשתנים. הברירה הטבעית נתנה להם כלים להתמודד עם מצבים אלה ובזכותם הם שרדו עד כה. החרדה האנושית אינה החרדה מהמוות אלא מהמודעות למוות, מהמשמעות שנותן האדם למוות שהיא בתחילת חייו פנטזיות של התפרקות, היבלעות, רדיפה והיעלמות, בשלב החברתי פנטזיות של נטישה, בשלב האינדיבידואלי פנטזיות של ריקנות ובשלב הטרנסצנדנטלי פנטזיות של חידלון.כלומר ייחודו של האדם אינו בהתמודדותו עם המוות, עם הבדידות ועם חוסר היציבות אלא היא התמודדותו עם המשמעות הרגשית, המודעת והבלתי מודעת שהוא נותן למצבים קיומיים וטבעיים אלה.

וזה מביא אותנו לנושא הפסיכופתולוגיה:

קיימת הסכמה כללית שכל הפרעה פסיכופתולוגית מקורה באירוע או ברצף אירועים טראומטיים שקורים במהלך התפתחותו של האדם ויוצרים פגיעה בתפקודו הבוגר. אם נפשט מאד את הפסיכופתולוגיה נוכל לומר בהכללה שאדם שסבל מדחייה אמהית מוקדמת, מאמהות מופרעת או מאמהות “לא טובה מספיק” כדברי ויניקוט עלול לפתח הפרעות פסיכוטיות או הפרעות אישיות קשות. ילד שבהמשך חייו יסבול מחוסר הערכה, חוסר אמפתיה או חוסר תמיכה רגשית יהיה בסבירות גבוהה לפתח הפרעות נאורוטיות. תיאורטיקנים שונים יציגו זאת בהמשגות שונות: בעיות מוקדמות במירורינג ובאידיאליזציות, בהולדינג, בהכלה, או בהפנמת אובייקטים ליבידינאליים ואנטיליבידינליים בהפנמת אינטרוייקטים טובים או רעים בנוכחות התהליך הראשוני וכיו”ב. כך או כך מעבר לתיאורטיזציה המופלגת אנו יכולים לסכם שכל הפסיכופתולוגיה אשר אינה מתבססת על תפיסה ביולוגיסטית ואורגנית מבוססת על כמה עקרונות פשוטים של יחסים דיאדיים או טריאדיים של תחילת החיים והמשכה בהפרעות סטרס או מצבי טראומה בהמשך החיים.
למעשה התפיסה המקובלת בפסיכופתולוגיה מתאימה למחקרי המוח האחרונים שעל פיהם אחת התכונות של המוח הוא ליצור דפוסי פעילות קבועים לגירויים דומים. זה קורה בטבע אצל בעלי חיים אחרים וכך מגיב גם האדם. עלינו לזכור שמבחינה אבולוציונית המוח המצוי בגולגלתנו הוא אותו מוח של אבותינו מתקופת האבן והוא איבר שעוצב על ידי הברירה הטבעית לצורך הישרדות ולא לצורך חשיבה. יצירה של דפוסי פעילות קבועים במצבים דומים היא חיונית לתיפקוד יעיל של האורגניזם שלא צריך כל פעם לחשוב ולחפש כיצד להגיב לגירוי נתון דבר שדורש השקעת זמן גדולה שיכולה להיות קריטית לקיומו אלא מגיב בדפוס פעולה שנוצר בעבר. דגמי המשמעות שיוצר הפסיכוטי מושפעים מדפוסי פעילות שנוצרו בתחילת חייו כאשר מנגנוני החשיבה שלו עדיין לא היו מעוצבים בשלמות והחרדה האקסיס’ העמוקה שתקפה אותו היתה חרדה הרבה יותר מפחידה מחרדת מוות. היא היתה חרדת התפוררות, חרדת היבלעות וחרדות דומות שתוארו על ידי לאינג ותיאורטיקנים אקסיס’ ודינמיים אחרים. דגמי יצירת המשמעות שהפסיכוטי יוצר מוטמעים באותן חרדות ראשוניות ובהגנות שהוא פיתח להתמודד אתן. למשל יתעוררו אצלו פנטזיות סכיזו-פרנואידיות של קטסטרופה מתקרבת שהיו פונקציונליות בתקופת הינקות כי הן שירתו את כושר ההישרדות שלו בכך שגרמו לו לבצע את התגובה העיקרית שהתינוק יכול להגיב בכדי לשרוד-לבכות וכך למשוך את תשומת הלב ולקבל את התגובה של הזנה, והביטחון של ההולדינג. במקרה שההפרעה ההתפתחותית אירעה בשלב מאוחר יותר של החיים למשל, כשמבוגר (בדרך כלל הורה) מעביר ביקורת קשה על הישגי של הילד, הילד עלול לפתח חרדת נטישה שנובעת מתחושה שאם הוא ייכשל, אותו מבוגר יחדל לאהוב אותו ולדאוג לצרכיו. גם כאן חרדת הנטישה שנוצרת היתה פונקציונלית למצב החירום הרגשי שהילד היה מצוי בו. הסכנה הקיומית הממשית של תחילת הינקות מתחלפת בתחושת סכנה קיומית סמלית כיון שהמארגן העיקרי של תקופת הילדות הוא תרבותי-סמלי. התוצאות של חרדה כזאת עלולות להיות לעיתים קרובות תחושות חוסר -אונים וחוסר ערך ואמונה שהעולם הוא מקום מסוכן ולא מתגמל. בהתבגרותו של הילד דפוס זה עלול ליצור מערכת אמונות לא-מודעות של חוסר ערך עצמי ושל אסון מתקרֵב. בבגרותו יתכן שאותו ילד יפתח נטייה לפרש (במודע) כל מתח שרירים כעדות למחלה קשה או את חוסר הצלחותיו בבחינות – כהוכחה לחוסר המזל שלו או לחוסר היכולת שלו.
אפשר לסכם נקודה זו ולומר שהאדם בכל שלב של חייו נוטה ליצור דגמי משמעות שמניעים אותו בחייו. צורך זה הוא צורך מוטבע שעוצב על ידי הברירה הטבעית כחלק מהמבנה של האדם כיצור שנקרא בביולוגיה אופורטוניסטי, בעל כושר למידה מפותח ביותר המאפשר לו הסתגלות לטווח נרחב של סביבות קיום. למרות נטייה זו, כמו כל היצורים בטבע נוטה האדם ליצור דפוסי פעילות קבועים למצבים דומים. כאשר נתקל האדם בהפרעה הפוגעת בהתפתחותו הרגשית מסוג מצבים טראומטיים או מצבי סטרס שכיחים נפגעים כושר הלמידה וההסתגלות שלו והוא ממשיך להפעיל את אותם דפוסי פעילות
שהוא יצר בעבר ושהיו פונקציונליים בעבר. בהתאם לכך האדם מייצר דגמי משמעות מודעים ולא מודעים שיהיו מותאמים להתנהגותו הלא סתגלתנית ושיאפשרו לו לפרש אותה בצורה שתיראה לו קוהרנטית ושתפחית דיסוננסים קוגניטיביים. למשל הסכיזופרן הפרנואיד יתן נימוקים “הגייוניים” כביכול לכך שהמוסד השתיל בשיניו משדרים שקולטים את מחשבותיו ומשדרים אותן למפקדת המוסד, הקלאוסטרופוב יסביר שמסוכן להכנס למעלית כי הכבל עלול להנתק. גם אם יבין שחשיבה זו היא מופרכת עדיין תקנן בו אמונה בלתי מודעת להיתכנות של תאונה מסוג זה. באופן סכימטי ניתן לומר שאותם דגמי משמעות לקויים הם שמייצרים
את הסינדרום הפסיכופתולוגי.

מהן ההשלכות של מצב זה על הפסיכותרפיה ?

על פי התפיסה הזאת הפסיכותרפיה היא תהליך דינמי שמטרתו לשקם את יכולת הלמידה הספונטנית של האדם שניפגעה בעקבות משבר במהלך החיים. שיקום יכולת זאת תאפשר יצירת דגמי משמעות חדשים במקום חזרה סטיריאוטיפית על דפוסי תגובה והתנהגות שניקבעו בעבר ושאינם מאפשרים התמודדות והסתגלות תקינים עם הסביבה החיצונית והפנימית.
כל מצב של פניה לטיפול נובע מסיטואציה שבה הפונה מתלונן על התנהגות שהוא שופט אותה כבעלת ערך שלילי או כלא רצויה, למשל קלאוסטרופוביה, ערך עצמי נמוך, או התנהגויות בלתי רצויות. תיאור זה של הפנומנולוגיה של הפניה לטיפול מתאים יותר למציאות הקלינית מאשר הביטוי סינדרום או סימפטום שנגזרים מהמודל הרפואי. מאחורי המודל הרפואי מצויה הנחה סמויה שקיים חולי נפשי שעלינו לרפא ולהשיב למטופל את הבריאות הנפשית. זוהי הנחה השנויה במחלוקת בתחום הפסיכופתולוגיה ואין ספק שהמטופל פונה בגלל התנהגות שבעיניו היא לא רצויה, הרבה יותר מאשר בגלל סימפטום שהוא בעייתי מבחינה אובייקטיבית בעיני המטפל.
לאחר התיאור של המטופל את ההתנהגות הבלתי רצויה ויצירת הראפורט הראשוני ינתח המטפל וינסח מחדש (לעצמו ולא למטופל) את המשמעות הסמויה הרגשית הלא מודעת של אותה התנהגות. משמעות זו קשורה למבנה העמוק של העצמי שלדעת המטפל מן הראוי ליצור בו שינוי.
אפשר למצוא הקבלה משמעותית בין עקרונות השינוי בפסיכותרפיה לבין ידע שיש לנו ממחקרי מוח שנעשו לאחרונה: אנחנו יודעים שאחד הקשיים המרכזיים בפסיכותרפיה הוא ליצור שוני בעולם הלא מודע והעולם הרגשי של המטופל ששם מצוי מקור הפתולוגיה בעוד שמירב התקשורת עם המטופל נעשית ברמת המודע.
ידוע לנו ממחקריו של LEDOUX שתגובת סטרס חריפה יוצרת מעבר מהיר בין התלמוס לאמיגדלה שהיא מקור התגובה הרגשית של סכנה בכדי לאפשר תגובה מהירה ללא התערבות הקורטקס. תפיסת הסכנה במקרה כזה היא עמומה ולא ברורה אך התגובה הגופנית והנפשית שנוצרת ביחס אליה היא מיידית ותורמת להשרדות האורגניזם. היתרון האבולוציוני של תגובה מהירה כזו הוא ברור אך המחיר שמשלם האורגניזם הוא חזרה על תגובות דומות ללא התערבות הקורטקס בכל פעם שמופיע גירוי דומה גם אם הוא עמום. מחקרים אחרים שנעשו על ידי אריק שלו ב 2002 לגבי PTSD מחזקים נקודה זו כאשר הם קובעים שהזכרון המקורי של האירוע המאיים דועך עם הזמן ולכן אין אפשרות ללמידה חדשה שתשנה את דפוס הפעילות הבלתי רצוי כיון שלא תתקיים הטמעה של התנסויות חדשות ושינוי הדפוס הסטיריאוטיפי של התגובה הפתולוגית וזאת כיון שהגירוי המקורי כבר לא קיים.
תהליך נוסף המקשה על ההתמודדות עם הגירוי המאיים הוא תהליך של הכללה וסנסיטיזציה של הגירוי המקורי ותגובת החרדה תופיע לגבי מיגוון גדול של גירויים דומים לגירוי הראשוני.
כמובן שעלינו להזהר ביישום ישיר של מימצאים ממחקר נירולוגי לתופעות נפשיות אך איננו יכולים להמנע מההקבלה המעניינת בין מימצאים אלה לבין דפוס של תגובת חרדה שנוצרת אצלנו כתוצאה של אירוע טראומטי. אחד הקשיים להתמודד עם דפוס חרדתי כזה הוא שתגובת החירום החרדתית שנוצרה עקפה את מנגנוני העיבוד ההכרתיים שבקורטקס ולכן התגובה היא סטיריאוטיפית ותפיסת הגירוי המאיים היא עמומה וברמת הלא מודע (כי התגובה נוצרה ללא התערבות הקורטקס). התערבות מאוחרת של הקורטקס, גם במהלך פסיכותרפיה, אינה מבטלת את דפוס התגובה הסטיריאוטיפי והראשוני שנוצר.
לכן מטרה ראשונה של הטיפול היא בראש ובראשונה הפרדה בין הגירויים מעוררי החרדה, הפרשנות הלא מודעת שניתנת להם לבין ההבנה האינטגרטיבית והמודעת של הסיטואציה.
למשל במקרה שתיארתי קודם אם אותו אדם שסבל מבקורת על הישגיו בילדות פיתח חרדת נטישה אותה חרדה שהיתה פונקציונלית למצב החירום הרגשי שהילד היה מצוי בו, היא מקור לתגובה פסיכופתולוגית כיום שגורמת לו ליצור דגמי משמעות לא אדקווטיים. למשל כשהוא יהיה בסיטואציה דומה יתכן שיתעוררו בו תחושות חוסר –אונים, חוסר ערך ואמונה בלתי מודעת שהעולם הוא מקום מסוכן ולא מתגמל. המטרה הראשונית של המטפל היא לחתור להפריד תיפקודים אלה של העצמי: תגובת החרדה, הפרשנות הלא מודעת שהמטופל נותן לתגובה זו וההסברים המודעים שהוא נותן לסיטואציה המאיימת. כך לאפשר לו ליצור דגמי משמעות סתגלתניים יותר לסביבה העכשווית.
לאחר הפרדה כזו מתאפשר לעצמי ליצור מחדש וויסות עצמי ואירגון עצמי של תיפקודיו. למשל: על ידי שינוי מנגנוני ההגנה הקיימים הלא סתגלתניים יבנה העצמי מנגנוני הגנה חדשים מתאימים יותר. כך מתאפשר לאדם לשקם את כושר הלמידה הספונטני, ללמוד ליצור דפוסים חדשים. במצב כזה יכול התירפיסט לחתור להשבת השליטה המרכזית של המודעות והאגו מבלי שייפגעו הספונטניות של העצמי. בשלב אחרון חשוב לשקם את היכולת של האדם להתמודד ביעילות עם אילוצים סביבתיים, להתקיים, להאבק ולאהוב.
למרות זאת, כיון שקיומו של האדם הוא במימד הסימבולי ולא בטבע והמבט האקסיס’ העיקרי שלו הוא אל העתיד ולא אל העבר. התמודדות והסתגלות עם הסביבה קשורה גם להזדהות והגשמה של הסמלים המנחים אותו בחייו: הסמלים התרבותיים, סמלי ההגשמה העצמית והטרנסצנדנטיות. כלומר יש צורך לברר עם המטופל את שאיפותיו להגשמה עצמית, לחיים אוטנטיים ובעלי משמעות אישית וייחודית. אך גם בירור זה חייב להיעשות לא ברמת המודע בלבד כי ברמת המודע קיימים סיכויים רבים שהוא יצטט קלישאות או תפיסות חברתיות ויבלבל בינן לבין תפיסותיו האוטנטיות. בירור כזה ייעשה תוך כדי הפרדת תיפקודי העצמי יצירת אינטגרציה והתבוננות אל העולם הפנימי של התכנים והאמונות הלא מודעות ואל העולם הרגשי והחוויתי הפנימי שלו.

בסיכום:

איך עושים זאת זה נושא ניכבד בפני עצמו ובודאי שלא כאן המקום לפרט שהרי באנו לכאן בעיקר לשמוע את אורחנו ד”ר לנגלה. גם כך יתכן שהצפתי אתכם בהרבה מידע חדש שלא ציפיתם לו אולי ואני מקווה שהצלחתי להבהיר את הקשר שבין הגישה שהצעתי לבין הפסיכותרפיה האקסיס’. אומר רק שהעקרונות שהצעתי בבסיס הפסיכותרפיה אני מניח שהן מתבצעות במוקדם או במאוחר במהלך טיפולים מסוגים שונים. פסיכואנליזה שנמשכת מספר שנים מפעילה מן הסתם עקרונות אלה אך לעיתים קרובות בצורה מקרית ולא שיטתית. היום במאה ה 21 מן הראוי שניישם את עקרונות הפסיכותרפיה בצורה תכליתית וספציפית יותר ונראה לי שהפסיכ’ האקסיס’ יכולה לסייע לנו בכך:
במבט ראשון הגישה שהצעתי נראית יותר התפתחותית-אבולוציונית מאשר אקסיסט’. הסיבה לכך היא שפסיכותרפיה אקסיסטנצ’ התקשרה אסוציאטיבית בד”כ עם הפילוסופיה האקסיסט’. שקובעת את הערכים הראויים שלפיהם יחיה האדם ואילו הגישה שהצגתי מקורה בגישה אבולוציונית-תרבותית. בתמצית אני מאמין בעקרונות האקסיסטנציאליסטים שתופסים את הקיום האנושי בצורה הוליסטית ואם אנו מיישמים גישה אבולוציונית-תרבותית לתפיסה האקסיס’ אנו יכולים להסביר בצורה עיקבית ושיטתית את הפסיכופתולוגיה הפסיכותרפיה והפסיכואנליזה ולהציע גם דרך של חקירה מדעית משותפת לפסיכואנליזה ולפסיכותרפיה האקסיס’.
חקירה מדעית של הפסיכותרפיה האקסיסט’ נשמעת כמעט אוקסימורון. הסיטואציה של להיות בעולם נתפסת כסיטואציה פילוסופית ולא כמשתנה שנתון לבדיקה מדעית. למרות זאת ארבעת המימדים של הקיום האנושי שעליהם מבססים פסיכותרפיסטים אקסיס’ את התפיסה של “להיות בעולם” ניתנים לחקירה מדעית דווקא היום כאשר אנו באופן מפתיע מבחינים שמדעי הטבע המודרניים התקרבו במידה רבה לתחומים הסובייקטיביים של חקר נפש האדם וביניהם הפסיכואנליזה, הפסיכולוגיה והפסיכותרפיה.
בעוד שהמדע הקלסי התאפיין בתפיסת עולם סגורה, סיבתית, אובייקטיבית וליניארית המדע של ימינו מדבר על מערכות פתוחות, מורכבות, דינמיות, ולא ליניאריות. מחקרים במזג האויר, במערכות האקולוגיות בתהליכים אבולוציוניים או בפעילות המוח מצביעים כולם על אותם עקרונות שלפיהם השינוי הוא תוצאה של התפתחויות במערכות מורכבות הפועלות באינטראקציה ובמעגלי משוב הדדיים.
המדע המודרני פחות מחפש את הניבוי ויותר עוסק בחקר תהליכי כאוס. הוא נוטה להתמקד יותר בחקר התהליך מאשר במחקר החומר, במחקר שדות של השפעה יותר מאשר במחקר נקודתי של אובייקטים, בויסות עצמי יותר מאשר בהשפעות מכניסטיות. המדע של ימינו נוטה יותר ויותר לעסוק בחיפוש אחר תבניות עומק סמויות בעוד שבמדע בן תקופתו של פרויד היה המדען מתבסס על התצפית, והסבר לוגי נקודתי למימצאיו.
כאשר אנו רואים את הבסיס הראשוני לקיומו של האדם בעולם כמורכב ממימד ביולוגי או כפי שתיאר זאת ד”ר לנגלה כמורכב מהיכולת להיות קיים בעולם, עלינו להתייחס למציאות הפיזית של האדם ומהיכן הוא בא. הגישה האבולוציונית מאירה לנו ומבהירה לנו טוב יותר את הבסיס לטבע האדם והמוטיבציות המניעות אותו. המימד השני הוא קיומו של האדם בחברה או כפי שהציע ד”ר לנגלה היכולת לאהוב ולהרגיש נאהב. מתחילת חייו האדם יוצר יחסי אובייקט עם דמות משמעותית שהיא בד”כ ההורה. כך האדם ובעה”ח הגבוהים בנויים. אנחנו מכירים בטבע את תופעת ההחתמה שאינה ייחודית לאדם ויתכן ששרשי יחסי האובייקט מצויים בה. על פי הגישה שהצענו יחסי האובייקט אינם ייחודיים לדמות ההורה ובתקופת הילדות הם עוברים בהדרגה לחברה ולסמלים חברתיים. המימד השלישי הוא המימד הפסיכולוגי או כפי שהציע ד”ר לנגלה היא היכולת להיות כפי שאנחנו באופן אוטנטי. בגישה שהצעתי האדם יוצר בתקופה זו של חייו יחסי אובייקט עם עולמו הפנימי וזה מה שמאפשר לו לשאוף להגשמה עצמית. המימד הרביעי הוא המימד הרוחני או כפי שכינה זאת ד”ר לנגלה היכולת למצוא את ההקשר הרחב בו הפעילות שלנו מקבלת משמעות. אני מציע שניתן לראות זאת כביטוי הטרנסצנדנטי של העצמי ששואף ליצור יחסי אובייקט עם סמלים שחורגים מקיומו הפרטיקולארי.
בכל רגע של חייו יוצר האדם דגמי משמעות שמפעילים את התנהגותו בכדי לתת פשר לחייו אך גם בכדי לשמר את קיומו מבחינה פיסית או סמלית.
לארבעת המימדים של המצב הסובייקטיבי של להיות בעולם, ולצורך האימננטי של האדם ליצור מודלים של משמעות שמפעילים את חייו ושנובעים במקורם מהצורך הראשוני לשימור הקיום יש גם קורלאטים אובייקטיביים הניתנים לחקירה מדעית. מחקר מסוג זה לא ייעשה בכלים של המדע הקלסי כפי שניסו בעבר לבצע ללא הצלחה מרובה במחקרים של פסיכולוגיה ניסויית למצוא קשרים סיבתיים ליניאריים בהתנהגות האדם. מחקר מודרני יכול להיעשות ע”י יישום של תיאוריה אבולוציונית, חקר המוח, תיאורית המערכות, תורת האינפורמציה, ואתולוגיה שיכולים לתרום לחקר הקוראלטים האובייקטיביים של הסובייקטיביות האנושית.
כאן סיימתי. אני יודע שהדברים שהעליתי יישמעו לחלק לא קטן מהקהל כאן כשנויים במחלוקת ואולי אף כפרובוקטיביים. למרות זאת אני רואה בדברים אלה ייצוג של העוצמה הגדולה של הפסיכותרפיה האקסיס’ שבמשך שנים רבות נחשבה לגישה טיפולית לא ספציפית ומוסרנית המטיפה להגשמת ערכים הנובעים מאסכולת החשיבה האקסיס’. עם התפתחות החשיבה של הוגים כמו אלפרד לנגלה אנו רואים שהפסיכותרפיה האקסיס’ מקיפה את תחומי הפסיכופתולוגיה הקיימים ושניתן בעזרתה ליישם גישה טיפולית שיטתית. העוצמה של הפסיכות’ האקסיס’ אינה נובעת רק מהפילוסופיה האקסיס’ אלא מהתפיסה ההוליסטית הרחבה של הקיום האנושי שהיא מייצגת ומההבנה שהצורך ביצירת משמעות לחייו של האדם אינו צורך פילוסופי אלא צורך אימננטי שבלעדיו אין לאדם קיום. דווקא מתוך הבנה זאת נראה שכאשר אנו רואים את הפסיכו’ האקסיס’ במאה ה21

ההפרדה בין גישה פילוסופית לחקירה מדעית אינה במקומה. המתודולוגיה והפילוסופיה המדעיות אינן אלא דרך אחרת לתת משמעות לתפיסה של הפסיכותרפיה האקסיס’ ולהבין בצורה עמוקה יותר את התהליך המורכב מאין כמוהו של הפסיכותרפיה שהוא חלק מהמצב האנושי של “להיות בעולם”.